ANEVRISMUL CEREBRAL

 

CE ESTE UN ANEVRISM CEREBRAL?

Un anevrism cerebral ( cunoscut si sub denumirea de anevrism intracranian /intracerebral ) este un punct slab /subtire situat la nivelul peretelui unui artere de la nivelul creierului care creste in dimensiune ca un balon, pana in momentul cand se rupe, avand ca efect acumularea de sange intracranian /intracerebral. Aceste anevrisme, inainte de a se rupe, pot pune presiune pe nervii cranieni ori structurile cerebrale adiacente. Anumite anevrisme, in special cele care au dimensiuni foarte mici, pot sa ramana stationare si sa nu se rupa, nefiind simptomatice. Aceste leziuni pot aparea oriunde in creier, insa majoritatea sunt localizate de-a lungul unei bucle arteriale situate intre creier si baza craniului.

 

CARE ESTE CAUZA APARITIEI ANEVRISMELOR ?

Anevrismele cerebrale pot fi congenitale, datorita unei anomalii congenitale la nivelul peretelui arterial. Sunt mai frecvent intalnite in cazul pacientilor cu anumite boli genetice, cum ar fi bolile tesutului conjunctiv, boala rinichiului polichistic sau anumite boli vasculare, cum ar fi malformatiile arterio-venoase intracraniene.

Alte cauze de determina aparitia anevrismelor sunt: traumatismele cranio-cerebrale, hipertensiunea arteriala, infectiile, tumorile, ateroscleroza (o boala a vaselor de sange in care grasimea se depune pe portiunea interna a vasului sanghin ) sau alte boli ale sistemului vascular, fumatul si abuzul de droguri. Anumite studii speculeaza rolul contraceptivelor orale in cresterea riscului de aparitie a anevrismelor intracraniene.

Anevrismele care au drept cauza infectia peretelui arterial sunt denumite anevrisme micotice. Cele dezvoltate in cadrul unei boli neoplazice ( cancer) sunt adesea asociate cu tumori primare sau metastatice ale capului ori gatului. Abuzul de droguri, in special de cocaine, pot determina o inflamatie a peretelui vasului de sange si determina aparitia anevrismelor de la nivelul creierului.

 

CUM SUNT ANEVRISMELE CLASIFICATE

Exista 3 tipuri de anevrisme cerebrale.

  • Anevrismele saculare sunt leziuni rotunde, asemanatoare unui sac de box, care este atasat printr-un gat la o artera sau o ramificatie a acesteia. Ele sunt intalnite cel mai frecvent in cazul adultiilor.
  • Anevrismele care se aseamana cu o boaba de strugure ( “berry-like”), cel mai frecvent tip de anevrism, sunt intalnite, in mod obisnuit, la nivelul arterelor de la nivelul bazei craniului.
  • Anevrismele fusiforme iau nastere printr-o dilatatie de-a lungul peretelui vasului de sange.

 

CARE SUNT PERSOANELE CARE AU RISC DE ANEVRISM CEREBRAL?

Anevrismele cerebrale pot sa apara la orice varsta. Ele sunt mai frecvente la adulti tineri cu usora predominanata la femei. Toate anevrismele au potential de a se rupe, determinand o sangerare la nivelul creierului. Incidenta anevrismelor rupte este de 10 la 100.000 /an cel mai frecvent la persoanele cu varsta intre 30 si 60 de ani.

Factori de risc care favorizeaza ruperea anevrismelor sunt: hipertensiune, abuzul de alcool si droguri ( in special cocaina) si fumatul. Aditional, localizarea si marimea anevrismului influenteaza riscul de rupere al anevrismelor.

 

CARE SUNT RISCURILE PENTRU O PERSOANA CARE ARE UN ANEVRISM INTRACRANIAN?

Anevrismele se pot rupe si sangera intracranian, determinand complicatii severe, inclusiv accident vascular hemoragic, leziuni permanente ale nervilor intracrannieni sau deces.

Un anevrism, odata rupt, se poate rupe inca o data, existand posibilitatea de aparitie a unor anevrisme suplimentare. Cel mai frecvent, ruperea unui anevrism poate cauza hemoragie subarahnoidiana – acumulare de sange in spatiul subarahnoidian ( spatiul dintre portiunea interna a craniului si creier).

O complicatie precoce /tardiva severa care poate sa apara dupa hemoragia subarahnoidiana este hidrocefalia, in care apare lichid cerebro-spinal in exces la nivelul cailor de circulatie al acestuia, ceea ce determina edemul si exercitarea de presiune asupra creierului.

O alta complicatie tardiva este vasospasmul, in care alte vase de sange de la nivelul creierului, care vin in contact cu sangele de la nivelul spatiului subarahnoidian, se contracta si limiteaza circulatia sangelui spre zone vitale ale creierului. Aceasta reducere a fluxului de sange de la nivel cerebral poate determina aparitia unui accident vascular si distrugerea tesutului cerebral.

 

SIMPTOME

Majoritatea anevrismelor intracraniene nu dau simptome pana cand au dimensiuni mari sau se rup determinand hemoragie intracraniana. Anevrismele mici, neschimbate in evolutie ca dimensiune, nu vor determina simptomatologie, in timp ce in cazul anevrismelor mari exista varianta de a-si amplifica dimensiunile, pot pune presiune pe nervii si structurile adiacente creierului.

 

Simptomele pot include :

  • Durere localizata deasupra sau retroorbitara
  • Parestezii
  • Slabiciune musculara sau afectarea musculaturi fetei pe o parte ( pareza faciala)
  • Dilatare unei pupile si tulburari de vedere.
  • Cand un anevrism se rupe, pacientul acuza o durere de cap instalata brusc si severa ( “cea mai intensa durere de cap simtita vreodata”), vedere dubla, greata, varsaturi in jet, redoare de ceafa ( imposibilitate de a duce barbia in piept) si/sau pierderea stari de constienta.
  • Durerea de cap – cefaleea “santinela” sau de avertizare are drept posibila cauza fisurarea unui anevrism care sangereaza putin, pentru cateva zile /saptamani inainte de a se rupe. Aceasta cefalee apare si atunci cand un anevrism creste in dimensiune.

Alte semne ale ruperii unui anevrism intracranian include

  • Greata, varsaturi asociate cu durere de cap severa, privire in jos, pacientul acuza faptul ca il deranjeaza lumina, alterarea starii de constienta ( somnolenta ori pacientul se trezeste foarte greu). In cazul anumitor pacienti pot aparea crizele, cu abolirea starii de constienta si, in evolutie, aparitia comei.

Persoanele care acuza cefalee severa (cea mai intensa durere de cap simtita vreodata”), in special daca se asociaza si cu alte simptome, ar trebui sa se adreseze medicului.

 

DIAGNOSTIC

Multe anevrisme intracraniene raman nediagnostIcate pana in momentul cand se rup sau sunt evidentiate de investigatiile imagistice cerebrale efectuate pentru un alt motiv.

Exista mai multe metode de diagnostic disponibile care ofera informatii despre anevrism si cea mai buna forma de tratament.Anumite teste sunt efectuate dupa aparitia hemoragiei subarahnoidiane pentru a confirma diagnosticul de anevrism.

  • Angiografia cerebrala este un test de colorare ( evidentiere) utilizat pentru a analiza arterele si venele.
    • Aceasta poate detecta gradul de ingustare sau obstructie al unei artere s-au vas de sange de la nivelul creierului,capului sau gatului si poate identifica schimbarile la nivelul unei artere s-au vene cum ar fi un punct slab asa cu este un anevrism.Poate fi utilizata pentru a diagnostica accidentele vasculare si a determina cu precizie localizarea,dimensiunea si forma unui anevrism,tumora cerebrala s-au vase de sange care s-au rupt.
    • Acest test este efectuat in spital. Dupa injectarea unui anestezic local, un cateter flexibil este inserat intr-o artera ( in mod obisnuit artera femurala) si manevrat ascendent prin lumenul vasului, pana se ajunge la artera afectata. O mica cantitatea de substanta de contrast ( substanta de evidentiere, de colorare, care straluceste sub expunere radiologica) este eliberata in sange, urmata de o serie radiografii craniene efectuate in dinamica si orice modificare existenta este notata.
  • CT cerebral si cu sencventa Angio-CT (releva vasele de sange de la nivelul creierului) este o investigatie care se poate efectua rapid, fara durere, neinvaziv si poate evidentia prezenta unui eventual anevrism si determina in cazul anevrismelor rupte daca sangele se afla exteriorizat si la nivelul creierului. Aceasta investigatie este, de multe ori, prima procedura de investigatii in cazul in care se ia in considerare existent unui anevrism intracranian rupt.
  • RMN –ul cerebral ( sau IRM cerebral), spre deosebire de CT, este o investigatie neiradianta, utilizand unde radio si un puternic camp magnetic pentru a reda imagini detaliate ale creierului.

Secventa Angio-IRM cerebral ofera imagini mai detaliate ale vascularizatiei creierului, sub forma 3D sau in plan bidimensional.

Aceste proceduri noninvazive pot pune in evidenta dimensiunea si forma unui anevrism nerupt si pot diagnostica o sangerare la nivelul creierului.

Lichidul cerebrospinal poate fi considerat un scut nutritiv prin caracteristicile si functiile sale: este un lichid incolor, care protejeaza maduva spinarii si creierul de diferitele tipuri de agresiuni (chimice, fizice). Cunoscut si sub denumirea de lichid cefalorahidian, acesta furnizeaza necesarul nutritiv celulelor nervoase (oxigen, glucoza s. a. ) .

Acest lichid poate fi recoltat, in spital, prin punctie lombara si trimis pentru analiza, daca exista suspiciunea de rupere a unui anevrism intracraniana.

 

 

TRATAMENT

CUM POATE FI TRATAT UN ANEVRISM INTRACRANIAN?

Nu toate anevrismele se rup. In cazul pacientilor care au anevrisme nerupte si cu dimensiuni mici, acestia pot fi evaluati imagistic pentru a diagnostica orice modificare in dimensiune ori in cazul aparitiei simptomelor, pentru a putea initia un tratament agresiv .

Fiecare caz este unic, optiunea de a trata un anevrism nerupt ia in considerare tipul de anevrism ( sacular, fusiform, berry-like), dimensiunea si localizarea acestuia; riscul de rupere; varsta pacientului; starea de sanatate; antecedentele personale si familiale de boala si riscul optiuni de tratament.

 

Exista 2 optiuni terapeutice disponibile pentru a trata anevrismele cerebrale, ambele avand anumite riscuri pentru pacient ( cum ar fi posibila lezare altor vase de sange intracraniene, eventuala recurenta sau resangerare a anevrismului si riscul de accident vascular ischemic/hemoragic postoperator).

 

 

  • Cliparea microchirurgicala a anevrismului cu intreruperea circulatiei sangelui spre anevrism. Sub anestezie generala, dupa incizia scalpului o portiune din craniu este ridicata si anevrismul este localizat. Neurochirurgul, utilizand microscopul si tehnici de microdisectie, izoleaza vasul de sange pe care se afla anevrismul si aplica la nivelul locului de implantare al anevrismului pe vas un clip metalic, mic, asemanator cu un carlig de rufe ( biocompatibil, compatibil cu RMN –ul), intrerupand fluxul sangelui spre anevrism.

Portiunea din craniu ridicata initial este repozitionata si incizia la nivelul scalpului suturata.

Aceasta metoda de tratament, prin cliparea anevrismului, si-a dovedit eficacitatea in functie de localizarea, forma si dimensiunea anevrismului. In general, anevrismele care sunt complet clipate chirurgical nu se repermeabilizeaza.

  • Alta procedura care are putea cu influenta fluxul de sange spre anevrism este ocluzia intregului vas pe care este implantat anevrismul, acest lucru fiind in principiu efectuat doar in situatii extreme, atunci cand anevrismul a distrus, practic, vasul de sange pe care el se afla. Aceasta ocluzie este insotita, totodata, de efectuarea unui bypass – tehnica prin care un mic vas de sange este adus din alta arie si suturat la vasul compromise, in acest fel aducand aport de sange in teritorul de creier care, altfel, nu ar mai fi primit sange, intrucat vasul care ar fi trebuit sa faca acest lucru era lezat de anevrism.

 

 

  • Embolizarea endovasculara este o metoda alternativa si complementara tratamentului chirurgical. Odata ce pacientul este anesteziat, medicul introduce un cateter ( un tub) de plastic in artera femurala ( la nivelul piciorului ,aproape de plica inghinala) si manevrat ascendent prin lumenul vasului, pana se ajunge la artera pe care se afla anevrismul. Utilizand un ghid metalic ( ce trece prin interiorul catetetului -tubul de plastic pozitionat anterior) – mici spire metalice detasabile (in engleza numite “ detachable coils”) sau gluri ( cleiuri) sunt trecute prin cateter si manipulate ascendent sub control angiographic ( ele sunt vizibile sub razele aparatului radiologic), pana in interiorului anevrismului unde sunt eliberate. Acestea umplu anevrismul, blocheaza circulatia sangelui spre el si determina formarea unui cheag de sange care desfinteaza anevrismul.

Tratamentul pentru anevrisme trebuie facut concomitent cu tratarea bolilor asociate (de exemplu, tratamentul tensiunii arteriale crescute). Complementar, ar trebui sa beneficieze de administrarea de anticonvulsivante, pentru a preveni aparitia eventualelor crize epileptice si medicamente antialgice pentru cefalee.

Vasospasmul ( contractia musculaturii de la nivelul peretelui vasului, ceea ce determina reducerea calibrului vasului, cu diminuarea fluxului sanghin) poate fi tratat prin administrarea de medicamente – blocante ale canalului de calciu (Nimotop) – sau alte proceduri care deschid lumenul vasului concomitant cu sedative .

Se poate opta pentru pozitionarea unui cateter din silicon (tub biocompatibil) la nivelul ventriculilor (sistemul de cavitati interne ale creierului, pline cu lichid cefalorahidian) dupa ruperea unui anevrism, daca acumularea treptata de lichid cerebrospinal exercita presiune asupra structurilor adiacente ale creierului.

Pacientii care au avut hemoragie subarahnoidiana adesea necesita reabilitare, terapie ocupationala si pentru eventualele tulburari de vorbire pentru a-si recapata functiile pierdute si a se descurca cu posibile dizabilitati permanente.

 

POATE FI PREVENITA APARITIA UNUI ANEVRISM INTRACRANIAN?

Nu exista modalitati cunoscute pentru a preveni formarea unui anevrism intracranian. Pacientii cu diagnostic de anevrism cerebral ar trebui sa isi controleze cu atentie valorile crescute ale tensiunii arteriale, sa renunte la fumat si sa evite consumul de droguri. Ar trebui sa ceara sfatul medicului in ceea ce priveste riscurile si beneficiile tratamentului cu aspirina sau alte medicamente care pot influenta coagulabilitatea sangelui. In cazul pacientelor care au un anevrism intracranian este necesara opinia medicului in ceea ce priveste administrarea de anticonceptionale orale.

 

CARE ESTE PROGNOSTICUL UNUI PACIENT CU ANEVRISM INTRACRANIAN?

Un anevrism nerupt poate ramane nediagnosticat in cazul unui pacient.

In schimb, un anevrism rupt poate fi fatal sau poate determina o hemoragie intracerebrala, vasospasm ( principala cauza de dizabilitate sau deces dupa ruperea unui anevrism), hidrocefalie, coma si leziuni cerebrale pe tranzitori si/sau permanente.

Prognosticul in cazul pacientilor cu anevrism intracranian rupt depinde in mare masura de varsta, starea generala si neurologica, localizarea anevrismului, gradul de sangerare( sau resangerare) si intervalul de timp dintre ruperea anevrismului si initierea masurilor de tratament.

Se estimeaza ca aproximativ 40% dintre pacientii cu anevrism rupt nu supravietuiesc primelor 24 de ore dupa ruperea acestuia; 25% dintre pacienti decedeaza din cauza complicatiilor in primele 6 luni. In cazurile cu hemoragie subarahnoidiana, pot avea deficite neurologice ce pot ramane permanente. Complicatiile tardive datorate unui anevrism rupt pot include, dar nu se limiteaza, la: hidrocefalid si vasospasm, iar diagnosticul si tratamentul precoce sunt importante.

Pacientii care primesc tratament pentru anevrisme nerupte, necesita, in general, kinetoterapie pentru o perioada mai redusa si se recupereaza mai rapid decat pacientii care au un anevrism intracranian rupt, caz in care recuperarea poate dura saptamani sau luni.

Rezultatele unui studiu international care reuneste opinia mai multor spitale din UK, Franta si Canada   ( International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) ) a relevat faptul ca rezultatele in cazul pacientilor tratati prin metoda de embolizare endovasculara pot sa fie superioare pe termen scurt ( 1 an), comparative cu cele obtinute in cazul pacientilor tratati prin clipare chirurgicala. Nu se cunosc rezultatele pe termen lung ale tratamentului prin embolizare, insa au fost diagnosticate cazuri de repermeabilizare ( refacere) a anevrismului dupa embolizare.