DUREREA LOMBARA / SCIATICA DUPA O INTERVENTIE CHIRURGICALA

Multi pacienti au in istoric o interventie chirurgicala la nivelul coloanei cu rezultate excelente, rata de succes mergand pana la 90%. Cand rezultatele chirurgicale nu sunt cele care ar trebui sa fie, o reevaluare ar trebui facuta pentru a diagnostica etiologia peristentei simptomelor, pentru ca, ulterior, sa fie initiat un tratament pentru durerea de spate.

Chirurgia spinala isi are limitele ei, care trebuie intelese si acceptate. De exemplu, interventia chirurgicala pe un nivel este, aproximativ, fara limitari in postoperator. Dupa un interval de timp, insa, interventia chirurgical pe 2 nivele atrage dupa sine anumite restrictii. Netiind cont de aceste restrictii, este posibil debutul unui proces de degenerare la un nivel superior .
O interventie chirurgicala la nivelul coloanei pe un anumit segment, in mod tipic, inlatura durerea care este cauzata de acest nivel, insa nu rezolva toate durerile. Durerea este redusa, ca intensitate, in medie cu 75%. Daca pacientul nu priveste lucrurile si din aceasta perspectiva si este nesatisfacut de rezultate, este posibil ca asteptarile in perioada postoperatorie sa fi fost prea mari.

 

CAND PERSISTA DUREREA DE SPATE/SCIATICA DUPA O INTREVENTIE CHIRURGCALA ?

Un rezultat bun nu depinde exclusiv doar de o interventie chirurgicala tehnic corect realizata, ci si de gradul dumneavoastra de cooperare si de nivelul realist al asteptarilor in perioada postoperatorie.

  • Pacientul nu a respectat, in perioada imediat postoperator limitarile recomandate( sa nu fumeze, restictiile in ceea ce priveste activitatea, suprasolicitare fizica)
  • Lipsa diagnosticului herniei de disc localizata foarte lateral ( raportat la axul central al coloanei vertebrale).
    Omiterea diagnosticului herniei de disc foarte laterale este, din pacate, mai frecventa decat ar fi de asteptat.
    Istoricul clasic implica un pacient care are durere semnificativa pe membrul inferior (radiculopatie, sciatica), cu multiple prezentari la camera de garda si unde se presupune ca nu exista compresiune a unei radacini nervoase pe examenul de rezonanta magnetica nucleara ( RMN ) interpretat ca “normal”. Acestor pacienti le este explicat ca totul este in regula. Pacientul este trimis acasa cu tratament pentru durere, simptomatologia persistand pentru ca, mai apoi, el sa se intoarca in camera de garda, unde se presupune ca durerea are caracter subiectiv. Intr-un final, la examinarea mai atenta, este identificata hernia de disc localizata foarte lateral, care poate fi rezecata cu remiterea simptomatologiei.

 

  • Aparitia unei compresiuni radiculare recurente/incomplete
    Interventia chirurgicala care inlatura durerea de la nivelul membrelor superioare, umerilor, feselor ori membrelor inferioare se numeste decompresiune chirurgicala a elementelor nervoase, care poate fi insotita sau nu de fuziune osoasa atunci cand este cazul. Daca acesta durere persista postoperator atunci este posibil ca nervii sa nu fie decomprimati suficient sau sa existe o compresiune secundara, recurenta.Un exemplu  reprezinta foraminotomia – marirea chirurgicala prin rezectie osoasa a foramenelor (sunt locurile pe unde radacinile nervoase parasesc canalul spinal in traiectul lor descendent). O decompresiune completa va avea ca rezultat disparitia durerii, insa daca se produce colapsul vertebral (2 vertebre se apropie mai mult decat in mod normal una de alta). Dupa decompresiune, nervul va fi iarasi comprimat si durerea va reaparea.Un alt exemplu il reprezinta discectomia ( rezectia discului intervertebral – structura plata, gelatinoasa, cu rol de amortizare aflata intre 2 vertebre) pentru hernia de disc, cu disparitia durerii pentru o anumita perioada si reaparitia ei, care poate indica recidiva herniei de disc, ce poate fi diagnosticata prin efectuarea unui nou examen de rezonanta magnetica nucleara ( RMN ).

 

  • Ce inseamna nivel vertebral gresit/necorespunzator ?
    Aceasta situatie este foarte rara dar descrisa. Exista 5 vertebre lombare ,12 toracale si 7 cervicale. Majoritatea au aproximativ acelasi aspect cu mici diferente. Pentru a identifica aceste vertebre este necesara o atenta evaluare a imagistici radiologice pre si intraoperatori, insa chiar si asa, exista o serie de factori ce pot influenta alegerea nivelului vertebral corespunzator pentru interventia chirurgicala, printre acestia putand fi:
  • Suprapunerea imaginilor radiologice.
  • Greutate corporeala mare care face vizualizarea vertebrelor dificila.
  • Anomalii congenitale ( vertebre supranumerare lombare)

Daca interventia chirurgicala nu este un succes, atunci acesta situatie trebuie sa fie luata in considerare.

 

  • Diagnostic original initial interpretabil.Daca exista mai multi potentiali factori care pot genera durere, iar istoricul si examenul neurologic al pacientului nu conduc spre un diagnostic specific, atunci un diagnostic initial interpretabil poate fi luat in calcul.Un exemplu este situatia cand un nerv ar fi putut fi comprimat la un nivel, fara a cauza durere, pentru ca la un alt nivel nervul care este cu adevarat iritat/comprimat, cauzand durere sa nu fie recunoscut si decomprimat chirurgical.

 


CE ESTE PSEUDOARTROZA ?

Esecul fuziunii osoase postoperator este esecul unirii a doua oase alaturate. Acesta este numit pseudoartroza sau falsa unire si poate fi intalnita chiar in cele mai bune circumstante si dupa cea mai buna tehnica, insa ar trebui sa fie o exceptie. Fixarea cu suruburi a doua vertebre, atunci cand este cazul, este critica pentru a preveni miscarea anormala.

Cum poate fi prevenita pseudoartroza?

Alegerea grefonului osos este esentiala. Utilizarea unei autogrefe ( grefon osos recoltat intraoperator de la pacient ,in mod obisnuit de la nivelul crestei iliace) are o rata de succes ridicata. Folosirea unui disc din plastic ( grefon Peek) poate fi utila, in functie de circumstante.

 


CE ESTE DUREREA NEUROPATA ? CUM POATE FI DIAGNOSTICATA SI TRATATA ?

Durerea neuropata este durerea generata ca rezultat al leziunii interne a radacinii nervoase, acesta aparand prin compresiunea ori intinderea structurii nervoase, fiind una din principalele dileme ale unui medic neurochirurg.

Diagnosticul poate fi  doar confirmat printr-o decompresiune chirurgicala adecvata, insa cu peristenta durerii, corelata cu lipsa compresiunii pe un nou RMN efectuat postoperator.

Din nefericire este situatia durerii neuropate, nervul fiind afectat de compresiunea initiala ( hernia de disc) incat, desi decompresiunea chirurgicala corespunzatoare elibereaza nervul, structura nervoasa in sine nu se vindeca.

Tratament injectabil cu corticosteoizi/infiltratie radiculara locala – poate inlatura temporar durerea (chiar si in cazul unui nerv care a suferit prin compresiunea initiala), impiedicand transmiterea dureri spre periferie.

Tratamentul durerii neuropate este cel al durerii cronice  care include medicamente, fiziokinetoterapie si neurostimulare periferica.